關于全市基本醫療保險基金使用情況的調查報告

伊春市人大常委會調研組

2022年6月

主任、各位副主任、秘書長，各位委員：

全民醫保是保障人民健康、實現廣大人民群眾共享改革發展成果的一項重要制度安排。根據《伊春市人大常委會2022年執法檢查、調查(調研)、視察安排》，6月8日，市人大常委會成立以副主任劉天云為組長、社會建設委委員及部分省市兩級人大代表為成員的調研組，對我市醫?；疬\行現狀，進行了專題調研。調研組先后深入到市醫保局、部分定點醫院和定點藥店，通過聽取工作匯報、召開座談會和實地走訪查看等方式開展了調研活動，現將調研情況報告如下：

一、我市醫?；鸸芾硎褂们闆r

醫療保障基金的使用安全和使用效率涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。市政府及相關部門將醫療保障工作作為改善民生，增進百姓福祉的重要載體，堅持以人民健康為中心，緊抓政策落實，醫保待遇質量不斷提高，異地就醫報銷流程得到一定優化，醫?；鸢踩玫竭M一步保障。截至2021年底，全市醫療保險參保人數為87.8萬人，城鎮職工醫療保險基金累計結余295,519萬元，其中統籌基金150,257萬元，個人帳戶基金83,891萬元，公務員醫療補助基金33,167萬元和大額醫療補助基金28,204萬元；城鄉居民基本醫療保險基金累計結余63,754萬元。

（一）積極深化醫療保障制度改革。一是我市基本醫療保險市級統籌實現“三統一”。財政部門每月按計劃將基金撥付至市級醫保支出戶，由市醫保部門組織分級結算，實現統收統支，全面實行市級統籌，解決了我市醫療保障發展不平衡不充分的問題。二是推進單雙基數改革，從2022年1月1日起正式實行單基數繳費，單位不再為退休人員繳費，每年為財政和企業減少醫保支出約3.64億元。三是深化DIP付費方式改革，按照國家和省改革試點要求，穩步推進全市28家二級以上醫療機構DIP系統內月度預結算工作。實施DIP結算后，能夠有效推動醫療機構主動控制成本，減少不必要的診療、耗材項目支出，使基金支出更加精準高效。

（二）穩步提高醫療保障水平。自2020年起，城鎮職工基本醫療保險最高支付限額由原來的6萬元提高至8萬元，大額補助醫療保險由原來的7萬元提高至15萬元，癌癥、器官移植、尿毒癥三種慢性病門診支付限額由6萬元提高到8萬元。城鄉居民基本醫療保險由6萬元提高至8萬元?；颊呖赏瑫r享受2種門診慢性病待遇，城鎮職工門診慢性病病種數量由原來的9種提高至20種，并將治療尿毒癥門診血液灌流項目納入核銷范圍，參照血透、血濾的核銷方式實行按病種付費，每人每年減少支出近2萬元。取消門診一般性救助1,000元起付線和重特大疾病5,000元起付線。將孤兒、事實無人撫養兒童納入救助范圍，管理方式由按病種管理轉變為按費用管理。

（三）強化基金監管取得新成效。按照省局統一調度要求，通過主管部門的努力工作，國家醫療保障信息平臺在我市成功上線。實現了“全國一張網、一盤棋”，系統增加了智能審核、基金監管、信用評價、數據分析、運行監測等新功能，將有力保障醫?；疬\行更加安全有效。開展專項治理，嚴厲打擊欺詐騙保行為。通過大數據分析、走訪離院在院患者、隨機暗訪等方式，對定點醫藥機構醫?；鹗褂们闆r開展全覆蓋檢查。2019年以來共查處違規定點醫藥機構386家次，累計追回違規基金1,597.1萬元。出臺舉報獎勵實施細則，拓寬監督渠道，鼓勵社會各界積極舉報欺詐騙保行為。建立社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，截止目前共聘請社會監督員5名。舉辦基金監管宣傳月活動，公開曝光典型案例30例，對500余家“兩定機構”和全市醫保系統工作人員開展醫保法律法規培訓，共發放宣傳單58,000余份，營造全社會打擊欺詐騙保的良好氛圍。

（四）全力做好醫保精準扶貧工作。一是強化應保盡保。已脫貧人員6247人全部參保范圍，參保率100%。對低保、建檔立卡脫貧人員給予60%定額資助，對特困供養人員給予100%全額資助。2019年職能移交至今，共資助參保繳費3,122萬元。二是強化兜底保障。建檔立卡人員按80%給予救助，低保戶按70%給予救助，特困供養人員按100%給予救助。2019年職能移交至今，共發放醫療救助資金8,577萬元。三是強化動態監測。與鄉村振興部門、民政部門對易返貧致貧邊緣戶，監測戶建立動態監測機制，實現數據共享，及時發現苗頭性問題，采取相應救助措施，防止因病返貧。

（五）努力推進異地就醫結算。一是實現異地刷卡直接結算。我市異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診轉院人員在全國31個省、400多個統籌區、16,004家定點醫療機構實現住院治療刷卡直接結算。二是擴大異地就醫定點覆蓋范圍。將全市二級以上公立醫保定點醫療機構全部納入異地就醫定點范圍，各縣（市）區均實現至少有1家跨省異地就醫定點醫療機構接入國家異地就醫結算系統。三是優化備案登記服務。在經辦窗口服務基礎上，新增設了國家醫保服務平臺APP、“國家醫?！蔽⑿判〕绦蚝汀褒埥t?！蔽⑿殴娞柸龡l線上備案渠道，實現了網上48小時審核備案。截止2020年底，我市共有異地備案人員125,043人，參保人員異地就醫直接結算25,060人次，醫?；鹬С?span lang="EN-US" style="FONT-FAMILY: 仿宋,仿宋_GB2312">24,722.27萬元。

（六）保障疫情防控基金及時足額落實到位。一是及時撥付專項資金。2020年，向34家定點醫療機構撥付疫情專項基金7,177萬元，預留疫情后備基金1,539萬元；今年我市出現疫情后，第一時間向承擔救治的醫療機構撥付疫情專項基金1,000萬元，保障新冠肺炎確診患者和疑似患者及時得到救治。二是助力企業復工復產。2020年，對企業實行階段性減半征收和延期繳費政策，共為314家企業減征2,110.32萬元。三是做好疫苗接種費用保障。從2020年至今，疫苗接種費用累計支出1,280萬元，上解省級財政疫苗費用10,639萬元。

二、存在的主要問題

我市基本醫療保險制度實施以來，市政府及相關部門作了大量卓有成效的工作，取得了顯著效果，但同時也存在一些需要解決的問題。一是醫?；鸪恋砹枯^大。二是醫療保障水平有待提高。三是監管服務能力相對薄弱。四是醫保政策宣傳還有待進一步加強。

三、意見和建議

當前，醫保正處在重要的改革攻堅期和發展機遇期，維護基金安全和更好惠及百姓同等重要，缺一不可。下一步，在醫?；鹗褂眠^程中，既要精準測算，防止崩盤穿底現象發生；又要保證基金安全的前提下，適度提高報銷比例，擴大目錄支出范圍，減少醫?；鸪恋?，最大限度普惠于民，造福林城百姓。

一是穩步提高醫療保障水平。要結合參保人數、繳費基數、費率，綜合分析年度支出、參保人年齡結構、享受待遇人數、控費水平、待遇政策調整等各種因素，科學編制預算。按照“以收定支、收支平衡、略有節余”原則，在目前基礎上，適度提高參保職工基本醫療保險支付限額、參保職工大病保險支付限額和住院報銷比例，讓醫療保障更有力度。

二是積極探索個人帳戶基金監管工作新手段、新方法。切實加強對定點藥店經營范圍的有效監管，既要保證個人帳戶基金使用行為的規范，又要保證個人帳戶基金最大限度惠及百姓。

三是不斷加強醫保隊伍建設。要配齊配優醫保工作力量，加強業務知識學習，提高醫保從業人員處理復雜疑難工作的能力。確保醫保各項政策惠及千家萬戶，發揮好醫?；鸬谋Ｕ献饔?。

四是切實加大醫保政策宣傳力度。深入開展多形式、多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳活動，通過電視、廣播、電子屏和新興網絡平臺、微信公眾號等宣傳媒介，以深入淺出、通俗易懂、靈活多樣的方式，廣泛宣傳醫保相關法律法規，要開展醫保宣傳進社區活動，切實做好各項惠民政策的解讀，提高參保職工群眾對醫保政策的知曉率，努力營造全社會關心、支持、參與醫保的良好氛圍。